FormAmbulancias247

Datos del traslado

Número de autorización

Código

Fecha

Nombre de la entidad

Autorizado por

Móvil

Tipo de traslado

Origen del traslado

Hora inicio del traslado

Hora

Minutos

Destino del traslado

Hora finalización del traslado

Hora

Minutos

Retorno

Traslado Fallido

Información del paciente

Nombre completo del paciente

Tipo de paciente

No. Identificación

Sexo

Edad

Dirección del paciente

Barrio

Ciudad

Teléfono

Motivo de traslado

Tratamientos

Antecedentes

Signos Vitales

Registro 1

Hora

Minutos

TA

FC

FR

Temp (°C)

GLI

SpO₂ (%)

Glasgow

DX #2

Examen Físico

Registro de Gasto

Registro 1

Descripción

Cantidad

Conducta

Entrega del paciente

Hora inicio espera

Hora

Minutos

Hora fin espera

Hora

Minutos

Estado del paciente al momento de la entrega

Firmas

Firma del Médico

La firma del médico es requerida

Firma de Enfermería

La firma de enfermería es requerida

Firma del Conductor

La firma del conductor es requerida

Firma del Familiar / Responsable

La firma del familiar es requerida

Firma de la Entidad Receptora

La firma de la entidad receptora es requerida